«ԱՐՄԵՆԻԱ ԻՆՇՈՒՐԱՆՍ» ԱՍՊԸ
ԳԼԽԱՎՈՐ ՏՆՕՐԵՆ Ա.ԴԱՂՈՒՆՑԻՆ

ՀԱՏՈՒՑՄԱՆ ԴԻՄՈՒՄ
ԴԺԲԱԽՏ ՊԱՏԱՀԱՐՆԵՐԻՑ ԱՊԱՀՈՎԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆ
ԱՊԱՀՈՎԱԴԻՐ	
Անուն, ազգանուն		
Հասցե		
Հեռախոս		
Բանկային հաշիվ		
ՇԱՀԱՌՈՒ	
Անվանում		
ԱՊԱՀՈՎԱԳՐՎԱԾ ԱՆՁ	
Անուն, ազգանուն		
Հասցե		
Հեռախոս		
Մասնագիտություն		
ԱՊԱՀՈՎԱԳՐՈՒԹՅԱՆ ՎԿԱՅԱԳԻՐ	
Սերիա, համար		
ԱՊԱՀՈՎԱԳՐԱԿԱՆ ՊԱՏԱՀԱՐ	
Ամսաթիվ, ժամ և վայր		
Համառոտ նկարագրություն	

	
ԱՐՁԱՆԱԳՐՎԵ՞Լ ԵՆ ԱՐԴՅՈՔ ՊԱՏԱՀԱՐԻ ՄԱՆՐԱՄԱՍՆԵՐԸ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՀԱՍՏԱՏՈՒԹՅԱՆ ԿԱՄ ՀԱՄԱՊԱՏԱԽՍԱՆ ԼԻԱԶՈՐՎԱԾ ՄԱՐՄՆԻ ԿՈՂՄԻՑ	
 ԱՅՈ             ՈՉ	
Եթե «ԱՅՈ», ապա ո՞ր մարմնի կողմից		
ԼՐԱՑՈՒՑՒՉ ՏԵՂԵԿՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ	

	
Հաստատում եմ, որ սույն դիմում-հայտարարությամբ ներկայացված են ինձ հայտնի բոլոր փաստերը, որոնք ճիշտ են և համապատասխանում են իրականությանը, չկան միտումնավոր կեղծումներ, հակառակ դեպքում տեղեկացված եմ, որ կզրկվեմ ապահովագրական հատուցում ստանալու իրավունքից:  Պարտավորվում եմ «Դժբախտ պատահարներից և(կամ) առողջության (հանկարծակի հիվանդություններից) կամավոր ապահովագրության» կանոններով սահմանված փաստաթղթերը ներկայացնել սույն դիմումի ներկայացման օրվանից 2 (երկու) ամսվա ընթացքում: Գիտակցում եմ, որ այդ ժամկետում փաստաթղթերը չներկայացնելու կամ գրավոր որևէ միջնորդություն (այն դեպքում, երբ իմ կողմից գրավոր միջնորդություն ներկայացվի փաստաթղթերի ներկայացման խոչընդոտների կամ այլ պատճառաբանությամբ սահմանված ժամկետը երկարացնելու մասին, ապա Ապահովագրողը ելնելով տվյալ գործի հանգամանքներից կարող է այդ ժամկետը երկարաձգել մինչև 6 (վեց) ամիս ժամկետով) սահմանված երկու ամսյա ժամկետը երկարաձգելու մասին չներկայացնելու դեպքում, «ԱՐՄԵՆԻԱ  ԻՆՇՈՒՐԱՆՍ» ԱՍՊԸ-ն իմ կողմից ստանձնած պարտավորությունները չկատարելու կամ ոչ պատշաճ կատարելու հիմքով կմերժի ապահովագրական հատուցման վճարումը, սահմանված ժամկետը լրանալուց հետո 5 օրվա ընթացքում:
Տեղյակ եմ նաև, որ սույն դիմում-հայտարարության լրացումը ապահովագրական պատահարի ճանաչում չի հանդիսանում:	
ԱՊԱՀՈՎԱԴԻՐ ԿԱՄ ԱՊԱՀՈՎԱԳՐՎԱԾ ԱՆՁ (ներկայացուցիչ)`	

                                                                                                 /                                  /			անուն, ազգանուն, հայրանուն				ստորագրություն

«       »                          202_ թ.